Zamówienie recept w POZ Jaćmierz Ogólne zasady wystawiania recept – kliknij tutaj Klauzula informacyjna – kliknij tutaj Imię (wymagane) Nazwisko (wymagane) PESEL (wymagane) Telefon (wymagane) Adres email (wymagane) Czy posiada Pani/Pan Internetowe Konto Pacjenta ? W przypadku odpowiedzi twierdzącej nie będziemy się z Panią/Panem kontaktować - otrzyma Pan/Pani kody recept na nr tel. podany w aplikacji IKP(wymagane) NIETAK Ilość zamawianych leków (wymagane) 12345 -----------------LEK NR 1-------------------- Nazwa leku nr 1(wymagane) Forma leku nr 1(wymagane) tabletkiampułkiczopkikapsułkikroplemaśćproszkiroztworysyropzawiesinyinne Ilość substancji czynnej leku nr 1 (np: 50mg) (wymagane) Ilość leków w opakowaniu leku nr 1 (np: 30 tabletek) (wymagane) Ilość opakowań leku nr 1 (wymagane) 123456789101112 -----------------LEK NR 2-------------------- Nazwa leku nr 2(wymagane) Forma leku nr 2(wymagane) tabletkiampułkiczopkikapsułkikroplemaśćproszkiroztworysyropzawiesinyinne Ilość substancji czynnej leku nr 2 (np: 50mg) (wymagane) Ilość leków w opakowaniu leku nr 2 (np: 30 tabletek) (wymagane) Ilość opakowań leku nr 2 (wymagane) 123456789101112 -----------------LEK NR 3-------------------- Nazwa leku nr 3(wymagane) Forma leku nr 3(wymagane) tabletkiampułkiczopkikapsułkikroplemaśćproszkiroztworysyropzawiesinyinne Ilość substancji czynnej leku nr 3 (np: 50mg) (wymagane) Ilość leków w opakowaniu leku nr 3 (np: 30 tabletek) (wymagane) Ilość opakowań leku nr 3 (wymagane) 123456789101112 -----------------LEK NR 4-------------------- Nazwa leku nr 4(wymagane) Forma leku nr 4(wymagane) tabletkiampułkiczopkikapsułkikroplemaśćproszkiroztworysyropzawiesinyinne Ilość substancji czynnej leku nr 4 (np: 50mg) (wymagane) Ilość leków w opakowaniu leku nr 4 (np: 30 tabletek) (wymagane) Ilość opakowań leku nr 4 (wymagane) 123456789101112 -----------------LEK NR 5-------------------- Nazwa leku nr 5(wymagane) Forma leku nr 5(wymagane) tabletkiampułkiczopkikapsułkikroplemaśćproszkiroztworysyropzawiesinyinne Ilość substancji czynnej leku nr 5 (np: 50mg) (wymagane) Ilość leków w opakowaniu leku nr 5 (np: 30 tabletek) (wymagane) Ilość opakowań leku nr 5 (wymagane) 123456789101112 Oświadczenia (wymagane) Oświadczam, że zamówione przeze mnie leki zapisywał mi dotychczas lekarz POZ z powodu chorób przewlekłych z zaleceniem stałego ich używania, znam dawkowanie leków i zostałem poinformowany o sposobie i bezpieczeństwie ich stosowania. Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny, nie pogorszył się i nie zaszły żadne inne okoliczności uzasadniające konieczność odbycia wizyty lekarskiej, w związku z tym uzasadnione jest wypisanie recept na leki bez wizyty u lekarza. Ponadto, oświadczam, że aktualnie nie przebywam w szpitalu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celu realizacji zamówienia Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną drogą elektroniczną w celu realizacji zamówienia Δ
